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将「超人」医生强化成「钢铁人」?谈达文西手术的现状与未来

2020-07-04 06:30

微创手术发展至今,从一开始要眼睛就着镜头手术,演进到映像管(CRT)萤幕;近年来随科技的进步,手术的成像解析度更是升级到了高画质HD的境界。在可见的未来,3D影像手术系统会排山倒海的推出原型机。这些进步的目的,都是要让医师在手术时能更加安全,手术品质能更好。

然而在腹腔镜努力发展的同时,已经有一个手术系统发展到另一个境界:3D影像、高解析度画质、强力电烧止血系统,那就是目前最热门的 「达文西手术平台」。

►手术室里的机器人「达文西」报到,医疗军备竞赛起跑!

达文西手术系统

在美国,达文西手术蔚然成风,各家医院纷纷建置达文西手术系统。国际许多的微创手术议题,也常常和达文西手术有关;不管在医界或民间,达文西手术几乎快是微创手术的代名词。

将「超人」医生强化成「钢铁人」?谈达文西手术的现状与未来
图为最新第四代达文西Xi system。

在2015年12月,达文西系统的装机量全美有2,399台,全世界有3,597台,数量之多令人惊讶,而且装机的速度似乎尚未减缓。2015年全球大约有650,000台达文西手术,这与2014年相比成长了26%[注1],而回顾过去几年这个成长力道,未来好像还会持续好几年。到底是什幺吸引力,让西方国家的医师医院对这个机器趋之若鹜?说穿了,这个机器不就是一种微创手术罢了,他并不是什幺神奇的未来手术方式。

然而如果要让腹腔镜微创手术普及、用来执行複杂性高的手术,进而取代传统开腹手术,首先医师需要克服漫长的学习过程,也就是说要熬很多年才能出师。可是在欧美国家,要大部份的医师『出师』实属不易。这个现象能在2009年美国腹腔镜子宫切除的比率中得到映证(用腹腔镜切除子宫的仍小于20%)[注2]。

再者,腹腔镜手术会有这幺长的学习过程主要是有几个原因:器械的侷限,跟徒手开刀手感差很多。2D的非立体手术视野,让手术景深消失,让医师更难操作手术。这是腹腔镜先天困难的地方。

达文西系统的吸引力

俏皮的说,会腹腔镜手术的医师好比是超人,会用达文西手术的医师好比是钢铁人。所以机器人手臂(钢铁衣)的出现让许许多多的美国医师,能不再需要面对腹腔镜的困难点,跳过漫长的学习曲线,可以很容易的进入微创手术的领域,嘉惠手边的病人。吸引力就这样产生了。

还有保险给付的结构也大大的促成达文西在美国的盛行,在美国开一个子宫切除,开腹、腹腔镜、达文西等保险都有给付,因此对医院与病人来说没有很大的金钱压力,选择的重点反而会变成手术是否是微创手术。在大部份医师不太会开腹腔镜手术的现实情况下,达文西系统就这样在美国流行了起来。

我们可以从达文西手臂的母公司Intuitive公司的宣传中可以看到,他主打的就是伤口小、恢复快、住院天数短、出血量少、併发症少。这在内视镜专科医师的眼里会笑说,这不就是腹腔镜的优点而已吗?话虽如此,在现实面上,2010年以前,这种会微创的妇科医师在美国比率不到20%。也可以粗略地说在美国开刀的选择大部份只有开腹与达文西手臂。如果要腹腔镜手术可能要坐飞机去找特定腹腔镜手术达人才有办法。

这个说法可以从2015年美国妇产科内视镜医学会期刊的文章可以得知,直到2010年美国做腹腔镜子宫切除手术的比例仍然低于30%,而美国在2010年达文西手臂流行以前微创子宫切除手术的比例只有20%,换句话说超过一半的妇女还在接受开腹子宫切除手术!在2010年之后因为达文西手术的流行,才让微创手术比率正式超越50%[注3]。

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而台湾呢?从台湾代理商信文达的网站介绍中,台湾至少有24家医院安装达文西系统,甚至有些医院拥有一台以上的机器。[注4]

有多少病人是需要用到达文西系统呢?比较美国与台湾的医疗生态上,会发现有很大的差异。

首先以吴铭斌医师的论文中可以知道2005年的腹腔镜子宫全切除(LAVH)比率接近5成[注5],也就是说,台湾妇产科医师老早在2005年,在没有达文西手臂辅助的情况下,就能让五成的妇女接受腹腔镜做微创子宫切除手术,远远超过美国(<30%)。台湾妇产科医师平均腹腔镜手术水平是远高于美国的。因此理论上来说,台湾有一半的妇产科医师,是不需要达文西手臂辅助就能做微创手术了。

以另一个角度看,在台湾需要执行达文西手术的,有一大部份的医师,就是跟美国医师一样,只会做开腹手术。这些医师有了达文西手臂,手边的病人也可以享受到微创的好处,进而增加了整体微创手术的比率。

可是在台湾最重要的不是这个系统有多吸引人,而是这套系统在台湾推广上有多大的阻力。阻力在全民健保。健保给付腹腔镜子宫全切除(LAVH)让两者产生极大的价差,一种是几乎健保(LAVH),另一种却是自费的天价。

这实在很难让病患做选择,很多病患会因为价钱而选择腹腔镜手术,甚至接受开腹手术。费用的大差距也会让医师觉得此系统市场的优势不再。反而会考虑认真地克服腹腔镜的漫长学习曲线,想办法出师,毕竟在台湾的病人数是远超过美国的。相对的克服学习曲线的机会比美国医师大很多。

机器价格昂贵

还有一台达文西手臂机器要价接近1亿新台币,一个手术成本约在1,300~2,200美元上下,若不算设备保养的情况下,医院要能在机器更新成下一代以前回本,算一算一年的手术需求量是很可观的。以过去的产品的进化轨迹来看,约莫5到10年科技的进步会让产品非更新至下一代不可。很少有产品能超过10年不衰的。

第一代达文西出现在1999年至2000年才开始慢慢被应用在临床上,2006年大改款成S system,而在2009年小改款成Si system,有着HD画质与更具亲和力的界面。2015年更推出新机器Xi system,下一代会时何时出现,看这个产品週期,应该不难算的出来。医院可以在新机器出现以前,摊平成本吗?如果不能?还会去买下一台机器吗?

全球医材的「军备竞赛」

在这场全球军备竞赛下,台湾医师、病人真的需要这台机器吗?决定用它是因为医师在医学会上听了很时尚的演讲会,还是病人在媒体上看到有点被夸大的好处?

以妇科而言有多少比率是非要机器手臂上场不可?从这个角度来看,在台湾医师、病人需要参加这场竞赛吗?

在我看来台湾的医师、病人还是需要达文西。毕竟还是有非机器人不可的时候。一些极複杂、极耗时或需要精细手术的时候,大家还是喜欢它、需要它,这种情况实在很难再用成本来衡量。达文西在台湾能让更多的医师从事微创手术,或者让原本腹腔镜无法做到的複杂性手术也变成微创手术。可是心态上需要做调整。

首先以现实面,医院必须要有所体认,这台机器不是要赚钱的,是要提升医疗的水準的。心态对了,就会只用在该用的病人身上。不然为了摊成本而努力开刀的情况会继续存在,而且会变本加厉。恶化下去达文西会被汙名化,是所有人都不愿意乐见的。

再来决策者用正确的心态花大钱购买达文西后,更应花同等的时间与金钱用在提升腹腔镜手术普及与训练上面。我相信在台湾,每五年花1亿在每家医学中心来训练年轻医师从事腹腔镜手术,十年内台湾的腹腔镜水準一定会超越国际,出类拔萃。这会远比单单花大钱买机器好上很多。

台湾医疗界除了花大钱做军备竞赛以外也应该花金费做年轻医师的腹腔镜手术训练,让更多的医师能从事腹腔镜手术,降低医疗成本。态度决定深度与广度。医学的进步,欧美的经验是值得我们去学习的,然而应避免囫囵吞枣。运用电脑、仪器来改善微创手术的方向趋势应该是对的。就好像10年前大家也知道手持的电脑装置似乎是未来的趋势。才会有所谓的PDA的出现,然而趋势与全面性的普及与应用是有差异的。何时医学上会出现iphone级的手术平台,易上手、轻便、普及、价格可近,我们不知道。然而可以知道的是,目前绝对不是终极版本,现今医院、医师、病人该追求的目标什幺?什幺是真实的?什幺是虚幻?怎幺在有限的资源下作出最好的决策与创造出美好的未来?这就需要你我一起努力。

注1:2015 Annual Report from Intuitive Surgical, Inc.
注2:Rosero, E. B., Kho, K. A., Joshi, G. P., Giesecke, M., & Schaffer, J. I. (2013). Comparison of Robotic and Laparoscopic Hysterectomy for Benign Gynecologic Disease. Obstetrics and Gynecology, 122(4), 778–786.
注3:Fisher, J.E. and J. Leahy, Trends in Route of Hysterectomy Associated With the Implementation of a Comprehensive Robotics Training Program at a Large Teaching Hospital and as Compared to a Smaller Community Hospital Over a 5-Year Period. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2015. 22(6, Supplement): p. S40-S41.
注4:信文达股份有限公司 台湾装机据点
注5:Tian, Y.F., et al., Major complications of operative gynecologic laparoscopy in Southern Taiwan: A follow-up study. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2007. 14(3): p. 284-292.

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